C. Personuppgifter

Personnr:

Namn:

Adress:

Telefon:

Identiteten styrkt genom:

Personlig kännedom ID-kort

LÄKARINTYG
Avseende läkarkontroller vid deltagande i försöks-

verksamhet med villkorlig körkortsåterkallelse

Ansvarig läkare, vårdinrättning, telefonnummer

KONTROLL 2 ( 3 månader)

Datum__________________________________

Uteblev från avtalad kontroll

Anamnes
Nytillkommen medicinsk information

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Föranmält läkemedelsintag:

- preparat/dosering ______________________________________

- tidpunkt för intag ______________________________________

Laboratorieundersökningar
I. Blodprover Analysvärde Referensvärde Datum______________

S- ASAT ___________ ___________mkat/l
S-ALAT ___________ ___________mkat/l

S-Gamma-GT ___________ ___________mkat/l

CDT ___________ ___________%
MCV ___________ ___________fL

II. Urinprover Screeninganalys Verifierande analys Datum____________

Ej påvisat Positivt Negativt Positivt

U-amfetaminer

U-bensodiazepiner

U-cannabis

U-kokain

U-opiater

U-övrigt, nämligen

_____________

Läkarbedömning

Invändningsfria urinanalyser Ja Nej
Om nekande svar - Positiv urinanalys som inte inger misstanke på sidomissbruk utan

förklaras av föranmält adekvat bruk Ja, nämligen

_________________
_________________

Nej

Osäkert

AUDIT (The Alcohol Use Disorder Identification Test)

Utförd, datum ______________________________________

Kommentarer:_______________________________________
___________________________________________________

Startförsök under alkoholpåverkan Ja, antal ________

Nej
Vet ej
Kommentarer:_________________________________________
_____________________________________________________

FORMULÄRET TILLSTÄLLES LÄNSSTYRELSEN NÄR SAMTLIGA EFTER-
FRÅGADE UPPGIFTER HAR REDOVISATS